Cứu sống bệnh nhân sốc phản vệ sau tiêm vắc-xin Covid-19 ở Tuyên Quang
Bệnh nhân Nguyễn Thị H tiêm vắc-xin ngừa Covid-19 vào ngày 22/7. Sau tiêm tức ngực, khó thở, tê bì tay chân. Sau đó, xuất hiện cơn co giật, mất ý thức, kèm theo nôn nhiều, da tím tái.
Bệnh nhân được cấp cứu theo phác đồ tại Bệnh viện huyện Na Hang với chẩn đoán: Sốc phản vệ sau tiêm vắc-xin Covid-19 và được xử trí.
Tình trạng bệnh nhân không ổn định, đau ngực, khó thở, nôn nhiều, vã mồ hôi kèm đau đầu có lúc lơ mơ. Huyết áp dao động lúc thấp nhất 60/40, có lúc 150/100mHg; Mạch dao động 60 - 30 ck/p. Bệnh nhân được chuyển tiếp tới Bệnh viện Chiêm Hoá xử trí. Sau đó, tình trạng tạm ổn định, đỡ nôn, đỡ khó thở và được chuyển tiếp tới Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tuyên Quang.
Sau đó, bệnh nhân được sinh hoá máu, Xquang phổi, siêu âm tim, điện tim.
Chẩn đoán: Sốc phản vệ sau tiêm phòng vắc-xin Covid-19, nghi ngờ có biến chứng suy tim do viêm cơ tim.
Điều trị: Duy trì vận mạch Adrenalin, Dobutamin, giảm liều dần. Methylprednisolon 40mg/ngày. Aspirin 100mg/ngày. Lợi tiểu Furosemid 20mg/ngày. Bù kali. Giảm tiết dạ dày.
Sau 7 ngày điều trị, bệnh nhân tỉnh, đỡ khó thở, còn mệt, HA 120/60 và được ra viện. Bệnh viện xin hội chẩn: Nguyên nhân dẫn đến tình trạng diễn biến xấu ở tuyến dưới? Tình trạng suy tim cấp do viêm cơ tim hay do dùng quá liều Adrenalin? Phác đồ điều trị viêm cơ tim sau tiêm phòng?
Các chuyên gia tại Bệnh viện Bạch Mai chia sẻ:
BS Lại Thu Hương - chuyên gia chẩn đoán hình ảnh cho biết, bệnh nhân có phim Xquang ngực bóng tim không to, hai phổi không có vết mờ bất thường tình trạng tái phân bổ mạch phổi. Mạch phổi phía trên kích thước lớn hơn phía dưới. Còn lại không có gì bất thường.
Theo TS Trần Linh - Chuyên gia tim mạch, bệnh nhân có biểu hiện suy tim cấp. Hiện tại, viêm cơ tim không phải tình trạng gặp quá nhiều sau tiêm vắc-xin. Chỉ 5 - 6 ca trên triệu người. Tình trạng này không có phác đồ điều trị tối ưu đặc biệt. Theo các báo cáo của nước ngoài, chưa có trường hợp nào tử vong và tự khỏi.
Trường hợp này có thể không phải do tiêm phòng mà là hậu quả của phản ứng phản vệ.
Trong khi đó, chuyên gia Miễn dịch Dị ứng tại bệnh viện nhận định, mũi Adrenalin đầu tiêm hơi nhiều. Sau khi tiêm, bệnh nhân chưa ổn lắm, huyết áp dao động. Tại bệnh viện huyện xử lý hợp, nhưng truyền thêm dopantamin do đó, nên theo dõi và duy trì adrenalin trước. Khi đến bệnh viện tỉnh, bệnh nhân tương đối ổn. Tuy nhiên, chẩn đoán viêm cơ tim có thể chưa chính xác.
TS Nguyễn Gia Bình nhận xét, quá trình cấp cứu phản vệ không ổn. Cần tập huấn lại cấp cứu phản vệ. Khi bệnh nhân rơi vào tình trạng này, phải truyền adrenalin liên tục. Nếu không xử trí sớm, bệnh nhân có triệu chứng co giật tức là thiếu oxy não quá lâu.
Hội chẩn xử lý bệnh nhân biến chứng suy tim nặng ở Thanh Hóa
Bệnh nhân Nguyễn Hùng S (72 tuổi) tức ngực khó thở. Tiền sử xuất hiện tim nhanh thất cách đây 2 năm, sốc điện chuyển nhịp, chuyển Bệnh viện Bạch Mai đặt 1 stent LAD.
Trước vào viện 2 tiếng, hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, mệt, da lạnh, vã mồ hôi, huyết áp 90/60. Bệnh nhân được sốc nhiệt. Sau đó, bệnh nhân tỉnh, không khó thở, mạch nhịp đều.
Tiếp tục theo dõi sau 1h, xuất hiện tức ngực, khó thở trở lại, được sốc điện lần 2. Được chụp mạch vành. Stent cũ thông tốt. Bệnh nhân được truyền Cordarone và sử dụng dạng viên sau đó.
Siêu âm tim, duy trì Cordarone, tình trạng ổn định. Được chẩn đoán bệnh chính là tim nhanh thất.
Xử trí: Sốc điện, điều chỉnh huyết áp, khống chế đường máu, bù điện giải.
Bệnh viện xin ý kiến: Không thể dùng kéo dài cordarone, có nên thăm dò điện sinh lý không? Có chỉ định đặt ICD chưa?
Theo các chuyên gia tại Bệnh viện Bạch Mai:
Chuyên gia chẩn đoán hình ảnh Lại Thu Hương cho biết, Xquang ngực bóng tim to, chỉ số tim ngực trên 0,5. Đám mờ nhỏ ở phần thấp phổi phải. Không rõ là khối hay đám đông đặc hay vùng xẹp. Có thể chỉ định phim chụp cắt lớp vi tính ngực cho bệnh nhân.
Chuyên gia tim mạch Trần Linh nhận định, có thể có sẹo ở vùng cơ thất trái. Chính sẹo cơ thất trái là yếu tố gây rối loạn nhịp. Bệnh nhân có suy tim, buồng thất trái giãn. Nhồi máu cơ tim cũ có suy tim mức độ nặng kèm theo rối loạn nhịp.
Ngoài thuốc chống suy tim, cần được kiểm soát tần nhịp tim. Có thể sử dụng cordoraon liều thấp, kiểm soát biến chứng về phổi.
Hội chẩn cùng Bệnh viện Đa khoa Hải Dương
Bệnh nhân đau bụng, tiền sử dùng corticoid kéo dài.
Bệnh nhân Nguyễn Văn T (81 tuổi), nhập viện ngày 6/8. Đau bụng, tiền sử dùng corticoid kéo dài. 4 ngày trước vào viện, bệnh nhân đau bụng vùng hạ sườn phải, sau đó lan toàn bụng kèm nôn, bí trung đại tiện, chán ăn, sốt nhẹ 37,5 - 38 độ C.
Chẩn đoán viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng. Xử trí kháng sinh, giảm đau, đảm bảo huyết động, phẫu thuật, cấp cứu. Ổ bụng nhiều dịch trắng lẫn giả mạc,
Sa mổ thở máy, bụng chướng, tim nhanh 130/80mmHg. Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn.
Bệnh viện xin ý kiến: Vận mạch và co bóp: Khi nào dùng, khi nào kết hợp thêm vận mạch và thuốc co bóp khác và loại nào? Dịch truyền loại tinh thể cân bằng hay tinh thể đẳng trương, bao nhiêu là đủ nếu chưa thăm dò huyết động? Tốc độ truyền dịch? Các biện pháp cải thiện vi tuần hoàn?
Các chuyên gia tại Bệnh viện Bạch Mai cho ý kiến:
Chuyên gia chẩn đoán hình ảnh Lại Thu Hương: Dịch quanh gan, khí tự do ở bụng. Bệnh nhân không có tiền sử đái đường, nhưng đường máu cao.
Chuyên gia phẫu thuật tiêu hoá Nguyễn Thành Kiên: Chỉ định mở túi mật lấy sỏi không thực sự hợp lý. Chủ yếu là vấn đề hồi sức sau này.
Theo TS.BS Bùi Thị Giang, bệnh nhân áp xe, nghiện rượu hoặc tiểu đường nguyên nhân là do Crxl. Điều trị kháng sinh có tác dụng với Crxl. Có dấu hiệu viêm phúc mạc muộn do áp xe gan vỡ, phải đánh giá sốc nhiễm khuẩn. Bù dịch 300ml trên cân nặng. Sau đó, bù 1 tiếng. Khi chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn, bù dịch và truyền vận mạch nhanh.
GS Nguyễn Gia Bình cho rằng, bệnh nhân đái tháo đường và hay uống rượu. Cần xem nước tiểu, xét nghiệm khí máu.... nhiều lần một ngày. Dịch tinh thể hay cân bằng đã có bằng chứng. Tốc độ truyền dịch phụ thuộc vào mức độ thiếu của bệnh nhân. Cải thiện vi tuần hoàn phải dựa vào lactat.
Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Kon Tum
Bệnh nhân nam 62 tuổi vào viện ngày 5/8, sốt đau hạ sườn trái, ăn uống kém.
Tiền sử bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ đã đặt stent tháng 4/2020; Viêm ruột thừa cấp, áp xe lách, bệnh mạch vành đã đặt stent.
Thiếu máu nhược sắc nhẹ, theo dõi nhiễm trùng mạn tính, theo dõi suy tuỷ dòng hồng cầu. Hạch viêm vùng góc hàm hai bên, vùng hõm nách hai bên, vùng bẹn hai bên, u lách, sỏi nhỏ thận trái. Siêu âm tim hở van động mạch chủ nhẹ, hở van động mạch phổi nhẹ.
Chẩn đoán: U lách - theo dõi lymphoma/ bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.
Trong quá trình điều trị, bệnh nhân có những đợt sốt từ 38 - 39 độ C, ăn uống kém, đau nhẹ hạ sườn trái, bụng mềm, gan lách không lớn. Được điều trị theo hướng áp xe lách với kháng sinh, điều trị triệu chứng.
Bệnh viện xin ý kiến chẩn đoán đã phù hợp chưa? Xin ý kiến về hướng điều trị tiếp theo cho bệnh nhân (Điều trị nội khoa bảo tồn, can thiệp ngoại khoa)?
Nhận xét của các chuyên gia tại Bệnh viện Bạch Mai:
Chuyên gia chẩn đoán hình ảnh Lại Thu Hương: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngày 9/8 cho thấy, đường kích dọc lách có tăng kích thước nhẹ, trong nhu mô lách có khối lớn đường kính khoảng 10cm. Có vài vôi hoá không đồng nhất trong khối, có ranh giới không rõ với nhu mô lách, có phần phát triển ngoài bao lách. Tổn thương hầu như không ngấm thuốc. Khả năng đây là tổn thương ác tính nhu mô lách. Hay gặp nhất của u lách ác tính là lymphoma.
Phải xem khối có tăng sinh mạch không để quyết định sinh thiết. Nếu tăng sinh mạch nhiều, chống chỉ định sinh thiết. Có thể sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm.
Trên hình ảnh cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính, có thể đây là tổn thương u lympho lách thể khối lớn.
PGS.TS Đỗ Duy Cường - Trung tâm Bệnh Nhiệt đới nhận xét, có thể nghĩ đến một số bệnh nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, u lymphoma cũng có thể gây sốt. Đề nghị tìm căn nguyên nhiễm trùng. Sinh thiết hạch lách, bẹn, cổ.
Có thể kết hợp kháng sinh phổ rộng hơn. Nếu sinh thiết chắc chắn là u lympho, u gây sốt, có thể cắt kháng sinh.
Cần tìm hiểu liệu bệnh nhân có tiếp xúc với căn nguyên gây Whitmore không? Xem căn nguyên giun xán, ký sinh trùng. Nên điều trị bằng 1 đợt kháng sinh phổ rộng liều cao.
Theo chuyên gia huyết học Vân Oanh, có chẩn đoán thiếu máu, theo dõi u lympho. Tuy nhiên, huyết đồ kết luận chưa có căn cứ. Bệnh viện làm thiếu một số xét nghiệm.
Do đó, cần làm xét nghiệm tủy đồ, sinh thiết tuỷ xương, chụp CT ngực xem còn hạch gì nữa không.
