Theo đó, ngày 23/3, căn cứ dữ liệu khám chữa bệnh BHYT các cơ sở đã chuyển lên Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống Thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam và thông tin người bệnh có số lượt khám, chữa bệnh BHYT nhiều lần trong tháng 1, tháng 2/2021 do BHXH TP.HCM cung cấp, Sở Y tế TP.HCM vừa có văn bản cảnh cáo người bệnh có số lượt khám, chữa bệnh BHYT nhiều lần.
Bệnh nhân tên Nguyễn Tuấn K, mã thẻ bảo hiểm y tế GD47979344041xx, nơi ĐKBĐ tại BV Triều An (quận Bình Tân, TP. HCM).
Qua kiểm tra dữ liệu liên thông cho thấy, trong các tháng 1 và 2/2021, bệnh nhân K. có tới 80 lần khám BHYT tại 18 bệnh viện khác nhau trên địa bàn TP. HCM như BV Gò Vấp (17 lần), BV Quận 7 (11 lần), BV quận Thủ Đức (10 lần)… Tổng số tiền của các lần khám BHYT lên đến 60.067.415 triệu đồng.
Đáng chú ý, tất cả 80 lần khám, chữa bệnh BHYT tại 18 BV khác nhau nhưng không có lần nào bệnh nhân K. khám tại BV Triều An.
Để tránh hiện tượng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT của người bệnh, Sở Y tế TP.HCM đề nghị các đơn vị thực hiện chuyển dữ liệu lên cổng tiếp nhận ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú và nội trú của bệnh nhân.
Các cơ sở không phát sinh chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong ngày vẫn phải tuân thủ việc chuyển dữ liệu đúng theo thời gian và quy định.
Bên cạnh đó, các cơ sở y tế phải tuân thủ việc tra cứu lịch sử khám, chữa bệnh của người bệnh trên Hệ thống thông tin giám định BHYT ngay khi tiếp nhận thẻ BHYT của người bệnh.
Theo Sở Y tế TP. HCM, việc tra cứu lịch sử khám, chữa bệnh để sớm phát hiện các trường hợp người bệnh khám, chữa bệnh nhiều lần, khám, chữa bệnh tại nhiều cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau trong cùng một ngày để trục lợi từ quỹ BHYT.
Từ 2021, những đối tượng nào được xem là khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến?
Ngày 31/12/2020, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 30/2020/TT-BYT hướng dẫn Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế; quy định rõ 8 đối tượng được là khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến từ 01/3/2021.
Theo đó, tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT quy định các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến cụ thể dưới đây:
1. Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.
2. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.
Trường hợp trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nêu trên.
3. Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.
Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.
4. Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định, bao gồm:
- Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT về quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP và các giấy tờ khác (nếu có);
- Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú;
- Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư 04/2016/TT-BYT quy định về khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh lao.
5. Người tham gia bảo hiểm y tế có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm lưu bản chụp giấy tờ quy định tại điểm này trong hồ sơ bệnh án điều trị của người bệnh đó.
6. Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
7. Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.
8. Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
Về các trường hợp được xem là khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT cũng có quy định về vấn đề này. Theo đó, Thông tư 30/2020/TT-BYT đã bổ sung thêm các trường hợp cũng được xem là khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến từ 2021 như sau:
- Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế;
- Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và khoản 2 Điều 6 Thông tư 04/2016/TT-BYT;
- Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyển theo quy định tại khoản 3 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP;
- Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể;
- Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
Như vậy, từ đầu tháng 03/2021 sẽ có tất cả 08 trường hợp được xem là khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến theo quy định của Thông tư 30/2020/TT-BYT. Người đang sử dụng BHYT cần lưu ý để đảm bảo được hưởng quyền lợi tối đa khi tham gia BHYT.
