Theo Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (BHXH), tính hết tháng 10/2017, cho thấy tình trạng trục lợi bảo hiểm y tế vẫn chưa có dấu hiệu giảm, với nhiều thủ đoạn tinh vi hơn.
Chi vượt quỹ tràn lan
Theo số liệu báo cáo của đại diện Trung tâm Giám định và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (BHXH Việt Nam), tình hình thanh toán chi phí KCB từ đầu năm 2017 đến nay đã có 122,6 triệu hồ sơ được gửi đề nghị thanh toán BHYT với số tiền 63.593 tỷ đồng, tăng 7.579 tỷ đồng (so với 31/8/2017).
Hiện 21 tỉnh có chi phí KCB BHYT vượt quỹ KCB BHYT cả năm 2017 trên 100 tỷ đồng. Có 6 tỉnh có số chi KCB BHYT bội chi cao, là: Nghệ An - 919 tỷ đồng; Thanh Hoá - 780 tỷ đồng; Quảng Nam - 579 tỷ đồng; Quảng Ninh - 359 tỷ đồng; Hà Tĩnh - 281 tỷ đồng; Hải Dương - 247 tỷ đồng.
BHXH các tỉnh/thành phố đã thực hiện giám định, duyệt, áp dụng 11,4 triệu bản ghi về danh mục thuốc, DVKT và vật tư y tế. Theo đó, BHXH các tỉnh/thành phố đã từ chối 358.668 danh mục dịch vụ, tỷ lệ 2,74% số đề nghị của cơ sở KCB.
Đại diện Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, nguyên nhân chính làm gia tăng bất hợp lý chi phí KCB BHYT là khám vượt định mức nhiều bệnh nhân/bàn khám ngày. Bệnh viện Đa khoa (BVĐK) thành phố Vinh (Nghệ An) có ngày, bác sỹ khám 180 bệnh nhân.
Tiếp đó là thực hiện DVKT không bảo đảm định mức thời gian: Tại BVĐK thành phố Vinh 1 bác sĩ thực hiện 62 ca nội soi tai mũi họng, 163 ca siêu âm/ngày (định mức 15 phút/ca nội soi tai mũi họng); tại BV Thái Thượng Hoàng - Nghệ An: hàn Composite cổ răng 24 răng/lần điều trị, bình quân 5 phút/răng (định mức quy định là 30 phút)...
Về tách DVKT, theo đại diện Ban Thực hiện chính sách BHYT, các BV đã liệt kê một loạt các chỉ định như nội soi tán sỏi niệu quản thanh toán thêm PT nội soi nong niệu quản hẹp; ghi tên một DVKT thành một DVKT khác giá cao hơn, chẳng hạn như:
“Phẫu thuật cắt ruột thừa” ghi thành “Phẫu thuật cắt ruột thừa có viêm phúc mạc”; “Cắt u buồng trứng” ghi thành “Cắt u buồng trứng cắm sâu trong tiểu khung”... Ngoài ra, tần suất KCB cao tại một số địa phương cũng khiến bội chi quỹ, vì cơ sở KCB muốn thu hút bệnh nhân bằng các hình thức khuyến mãi, tặng quà; miễn phí xe đưa đón; kéo dài ngày điều trị nội trú. Dẫn tới, ngày điều trị bình quân từ đầu năm 2017 đến nay đã tăng gần 2 ngày so với năm 2016.
Cần có chế tài mạnh
Số liệu thống kê của quỹ BHYT cho thấy, trong 10 tháng năm 2017, có 131 người nhận mức chi trả từ 50 triệu đồng trở lên, 202 người nhận mức chi trả từ 500 triệu đồng tới 1 tỷ đồng.
Đặc biệt, có 25 người nhận mức chi trả từ 1 tỷ đồng tới 3,6 tỷ đồng. Đáng chú ý, trong 10 tháng năm 2017, quỹ BHYT phát hiện có hơn 13.100 lượt khám bệnh từ 50 lần trở lên, với số tiền được quỹ chi trả là 645 tỷ đồng, trong đó có 3.761 lượt khám hơn 100 lần.
Đặc biệt hiện tình trạng lợi dụng quy định KCB thông tuyến huyện để đi KCB nhiều lần tại nhiều BV khác nhau đang khá phổ biến. Điều này làm gia tăng số chi phí tiền thuốc và dịch vụ y tế, gây thiệt hại cho quỹ BHYT.
Chẳng hạn như trường hợp của một bệnh nhân (mã thẻ BT 2950100800533) đã khám, chữa bệnh 132 lượt tại 7 cơ sở y tế trong 8 tháng đầu năm, số tiền 30.367.033 đồng. Trường hợp thứ 2 bị phát hiện là bệnh nhân (mã thẻ GD 4750103400040). Bệnh nhân này đã khám chữa bệnh 70 lần tại 7 cơ sở y tế khác nhau với số tiền 79.689.988 đồng.
Trong đó có 9 ngày bệnh nhân KCB có chi phí tại 2 cơ sở khác nhau; nhiều lần khám cấp thuốc nhóm thuốc tim mạch, mỡ máu, tiểu đường có giá trị cao, như: Nexium Mups, NovoMix, Crestor... Hay cá biệt như một bệnh nhân tại TPHCM từ tháng 1 - 23/10/2017, bệnh nhân này đã đi khám 231 lần ở hơn 10 BV khác nhau, với số tiền được quỹ BHYT chi trả là gần 129 triệu đồng.
