Hãy đọc mỗi câu và khoanh tròn vào các số 0, 1, 2, 3 ứng với tình trạng mà bạn cảm thấy trong suốt một tuần qua. Không có câu trả lời đúng hay sai. Lưu ý: Đừng dừng lại quá lâu ở bất kỳ câu nào.
Thang đánh giá theo số điểm mỗi câu:
0: Không đúng với tôi chút nào cả.
1: Đúng với tôi phần nào hoặc thỉnh thoảng mới đúng.
2: Đúng với tôi phần nhiều, hoặc phần lớn thời gian là đúng.
3: Hoàn toàn đúng với tôi hoặc hầu hết thời gian là đúng.
| 1 | Tôi thấy mình hay bối rối trước những việc chẳng đâu vào đâu | 0 1 2 3 |
| 2. | Tôi bị khô miệng | 0 1 2 3 |
| 3 | Tôi dường như chẳng có chút cảm xúc tích cực nào | 0 1 2 3 |
| 4 | Tôi bị rối loạn nhịp thở (thở gấp, khó thở dù chẳng làm việc gì nặng) | 0 1 2 3 |
| 5 | Tôi dường như không thể làm việc như trước được | 0 1 2 3 |
| 6 | Tôi có xu hướng phản ứng thái quá với mọi tình huống | 0 1 2 3 |
| 7 | Tôi có cảm giác bị run (tay, chân...) | 0 1 2 3 |
| 8 | Tôi thấy khó thư giãn được | 0 1 2 3 |
| 9 | Tôi đã rơi vào sự việc khiến tôi rất lo lắng vàchỉ dịu lại khi sự việc đó đã qua đi | 0 1 2 3 |
| 10 | Tôi thấy mình chẳng có gì để mong đợi cả | 0 1 2 3 |
| 11 | Tôi khá dễ bị bối rối | 0 1 2 3 |
| 12 | Tôi thấy mình đang suy nghĩ quá nhiều | 0 1 2 3 |
| 13 | Tôi cảm thấy buồn chán, trì trệ | 0 1 2 3 |
| 14 | Tôi thấy mình không thể kiên nhẫn được khi phải chờ đợi | 0 1 2 3 |
| 15 | Tôi thấy mình gần như bị ngất | 0 1 2 3 |
| 16 | Tôi mất hứng thú với mọi việc | 0 1 2 3 |
| 17 | Tôi cảm thấy mình chẳng đáng làm người | 0 1 2 3 |
| 18 | Tôi khá dễ phật ý, tự ái | 0 1 2 3 |
| 19 | Tôi bị đổ mồ hôi dù chẳng vì làm việc nặng hay do trời nóng | 0 1 2 3 |
| 20 | Tôi hay sợ vô cớ | 0 1 2 3 |
| 21 | Tôi thấy cuộc sống chẳng có gì đáng giá cả | 0 1 2 3 |
Nguồn: Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia
