Nhiều điểm mới tăng quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế

Ngày 19/10, Chính phủ đã ban hành Nghị định 75/2023/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT. Nghị định này có nhiều điểm mới theo hướng tăng quyền lợi cho người tham gia BHYT, nhưng cũng đặt ra yêu cầu cao cho các cơ quan liên quan, đặc biệt là ngành BHXH Việt Nam trong việc quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ BHYT theo quy định.

So với Nghị định 146/2018/NĐ-CP, Nghị định 75 đã sửa đổi, bổ sung 10 nội dung, 3 biểu mẫu và bãi bỏ 4 khoản, trong đó có một số điểm mới đáng chú ý, khi thực hiện sẽ gia tăng quyền lợi cho người thụ hưởng.

Một là, bổ sung 2 nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước (NSNN) đóng và hỗ trợ mức đóng BHYT, gồm: Người dân các xã an toàn khu, vùng an toàn khu cách mạng vào nhóm được NSNN đóng; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại địa bàn các xã mới thoát khỏi vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2021-2025 theo quyết định của Thủ tướng Chính phủ vào nhóm được NSNN hỗ trợ đóng BHYT (hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng trong thời gian 36 tháng kể từ ngày 1/11/2023).

Theo BHXH Việt Nam, việc Nghị định số 75/NĐ-CP bổ sung đưa nhóm đối tượng người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại địa bàn các xã mới thoát khỏi vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2021-2025 theo quyết định của Thủ tướng Chính phủ vào nhóm được NSSN hỗ trợ mức đóng BHYT có ý nghĩa hết sức quan trọng, nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho mọi người dân, đặc biệt là nhóm yếu thế có cơ hội được tham gia và thụ hưởng chính sách BHYT, qua đó góp phần duy trì, phát triển diện bao phủ BHYT.

Việc quy định NSNN tiếp tục hỗ trợ thêm một thời gian sau khi thoát nghèo để người dân có thể tích lũy và đủ điều kiện kinh tế tham gia BHYT thể hiện chính sách bảo đảm an sinh xã hội, thoát nghèo bền vững của Chính phủ.

Hai là, bổ sung, nâng mức hưởng khám chữa bệnh BHYT: người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc: Nâng mức hưởng từ 80% lên 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT; người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình; nâng mức hưởng từ 80% lên 95% chi phí khám chữa bệnh BHYT; vợ hoặc chồng liệt sĩ tái giá nhưng đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng (mã TG): có mức hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Ba là, quy định về thủ tục Khám chữa bệnh BHYT, cho phép xuất trình CCCD thay thế cho thẻ BHYT có ảnh; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác hoặc giấy tờ đã được định danh điện tử mức độ 2 trên VNeID khi đi khám chữa bệnh.

Bốn là, thay đổi cơ chế thanh toán chi phí KCB BHYT giữa cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHXH.

Theo đó, Nghị định 75 bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, thực hiện thanh toán theo phương thức thanh toán theo giá dịch vụ được áp dụng từ 1/1/2019. Đồng thời, trên cơ sở dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao, BHXH Việt Nam giao dự toán chi khám chữa bệnh BHYT cho BHXH các tỉnh, thành phố, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân (trong phạm vi 90% số dự toán thu BHYT toàn quốc).

Sau đó, cơ quan BHXH thực hiện thông báo số dự kiến chi khám chữa bệnh BHYT tới cơ sở khám chữa bệnh. Các cơ sở khám chữa bệnh lập hoạch sử dụng kinh phí khám chữa bệnh BHYT trong năm theo số được thông báo. Việc giao số dự kiến chi này không áp dụng làm căn cứ tạm ứng, thanh quyết toán của cơ sở khám chữa bệnh trong trường hợp vượt số dự kiến chi.

Theo quy định mới, các chi phí khám chữa bệnh BHYT trong phạm vi quyền lợi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT đã được cơ quan BHXH giám định sẽ thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT. Cơ chế thanh toán theo thực tế các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế,… sử dụng cho người bệnh và mức giá theo quy định hiện hành.

Như vậy, các quy định này tạo điều kiện cho cơ sở khám chữa bệnh nâng cao chất lượng hiệu quả hoạt động và bảo đảm quyền lợi của người bệnh BHYT, quản lý, sử dụng quỹ BHYT an toàn, đúng quy định.

Một điểm mới đáng chú ý của Nghị định 75 là sửa đổi, bổ sung quyền và trách nhiệm của các bên liên quan trong thực hiện chính sách BHYT.

Theo đó, đối với cơ sở khám chữa bệnh BHYT, bổ sung quyền: "Được cung cấp thông tin kịp thời khi hệ thống thông tin giám định BHYT phát hiện có gia tăng chi phí khám chữa bệnh BHYT cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa để kịp thời rà soát, kiểm tra xác minh, thực hiện giải pháp điều chỉnh phù hợp".

Tăng cường trách nhiệm của cơ sở khám chữa bệnh trong việc tuân thủ các quy định về mua sắm, đầu thầu, để đảm bảo cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế có chất lượng, hiệu quả và tiết kiệm. Nghị định cũng quy định các cơ sở khám chữa bệnh phải rà soát, ban hành kịp thời các quy trình, hướng dẫn chuyên môn, các biện pháp phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT theo thẩm quyền; thường xuyên tổ chức kiểm tra, rà soát xác minh các chi phí khám chữa bệnh BHYT tăng cao tại cơ sở theo kiến nghị, cảnh báo của cơ quan BHXH và điều chỉnh phù hợp.

Đối với bộ Y tế: Tăng cường trách nhiệm của Bộ Y tế trong chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh tuân thủ các quy định của pháp luật về khám chữa bệnh và BHYT, trong mua sắm, đấu thầu thuốc, hóa chất, vật tư y tế.

Đồng thời, Nghị định cũng quy định trách nhiệm của Bộ Y tế trong việc thường xuyên cập nhật, sửa đổi danh mục, điều kiện, phạm vi, tỷ lệ thanh toán đối với các thuốc, vật tư, dịch vụ kỹ thuật, hàng hóa thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT, trong việc quy định và hướng dẫn liên thông dữ liệu về kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh thăm dò chức năng, thông tin khám chữa bệnh nhằm sử dụng tiết kiệm, hiệu quả quỹ BHYT.

Đối với BHXH Việt Nam, có trách nhiệm hoàn thiện hệ thống công nghệ thông tin đáp ứng việc tiếp nhận, giám định và phản hồi kịp thời cho cơ sở khám chữa bệnh về dữ liệu khám chữa bệnh BHYT; bảo đảm chính xác, an toàn, bảo mật thông tin và quyền lợi của các bên liên quan; chủ động rà soát, phát hiện và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở khám chữa bệnh BHYT về các chi phí khám chữa bệnh BHYT tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở khám chữa bệnh cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa.