Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Thái Bình
Bệnh nhân nữ 57 tuổi, vào viện ngày 17/10, lý do khó thở. Trước vào viện 1 tuần, khó thở tăng dần, phù chi dưới, tiểu ít. Bệnh nhân phát hiện suy tim tháng 10/2019. Bệnh nhân vẫn khám định kỳ và duy trì thuốc. 4 tháng gần đây đi khám, bệnh nhân có dịch màng tim. dịch màng phổi.
Tình trạng khi nhập viện: Tỉnh, da niêm mạc hồng, tim loạn nhịp. Siêu âm tim: tràn dịch nhiều, phì đại các thành tim trái, màng phổi 2 bên có ít dịch.
Chẩn đoán: Tràn dịch màng ngoài tim có ép tim, suy tim do cơ tim, rung nhĩ, viêm phổi, tràn dịch màng phổi.
Câu hỏi: Điều trị có cần thêm thuốc Arni? Thuốc chẹn beta ngay trong giai đoạn nằm viện? Có cần can thiệp đốt cồn hay phẫu thuật không?
TS Vũ Quỳnh Nga - Phó Giám đốc Bệnh viện Tim Hà Nội cho biết, nên chọc dịch màng phổi, xét nghiệm chẩn đoán khi bệnh nhân xin không nhập viện.
Dịch màng tim nhiều, thành sau thất phải. Có hiện tượng ép tim. Trước khi làm siêu âm, cần đánh giá xem có màng ngoài tim, vôi hoá màng ngoài tim không. Liệu bệnh nhân có tình trạng xơ gan không? Bệnh nhân hạ đường máu.
Ngoài ra, việc chẩn đoán bệnh nhân viêm phổi cần cân nhắc vì chưa có bằng chứng.
Đồng thời, cần cân nhắc không để liều Dobutamin quá cao, đặt đường truyền tĩnh mạch. Không nên cho dùng thuốc Digoxin. Chỉ khi dẫn lưu màng ngoài tim, huyết động mới được cải thiện. Nên tìm mối tương quan giữa dịch màng tim và dịch màng phổi. Cần phân biệt liệu đây là dịch do suy tim, xơ gan... hay là dịch tiết (do viêm)? Cần xem bệnh nhân có mắc bệnh lao không? Đây là nguyên nhân gây tràn dịch màng tim có thể điều trị.
Tuy nhiên, không nên sử dụng Arni. Bởi, sẽ cần kinh phí lớn để điều trị Arni ở những bệnh nhân như vậy. Trong khi đó, hiệu quả không rõ ràng. Cần chỉ định can thiệp làm giảm độ dày của vách liên thất.
Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Sơn La
Bệnh nhân nữ 43 tuổi. Vào viện do sưng đau chân trái, tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu chân phải, xuất huyết não năm 2016. Năm 2017 tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu chân phải. Năm 2015 có dùng thuốc tránh thai. Nhập viện trong tình trạng sưng chân trái, đau nhiều vùng bẹn trái, đau tăng khi vận động, chân phải sưng nhẹ.
Siêu âm mạch chủ bụng: Huyết khối tĩnh mạch đùi chung lan đến tĩnh mạch chậu. Siêu âm mạch máu: Huyết khối cũ tĩnh mạch chậu - đùi chung phải. Suy tĩnh mạch chung và hiển lớn hậu huyết khối. Huyết khối mới tĩnh mạch đùi chung - đùi nông trái lan đến tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh mạch chậu chung trái. Hệ động mạch bình thường. Siêu âm tim không có vấn đề gì đặc biệt. Nhu mô phổi 2 bên có nốt mờ rải rác.
Chẩn đoán: Huyết khối mới tĩnh mạch chậu - đùi - hiển lớn trái, huyết khối cũ tĩnh mạch chậu - đùi phải, đột quỵ não cũ.
Câu hỏi: Chẩn đoán và điều trị hợp lý chưa? Nguyên nhân huyết khối ở bệnh nhân và hướng điều trị tiếp theo?
Theo BS.ThS Trần Thị Thanh Thuỷ - Khoa Tim mạch chuyên hoá, Bệnh viện Tim Hà Nội, cần khai thác đầy đủ nguyên nhân dẫn đến tình trạng huyết khối. Quan trọng là tìm nguyên nhân để có hướng điều trị cụ thể, đặc biệt là liên quan đến uống thuốc chống đông sau này.
Năm 2015, bệnh nhân dùng thuốc tránh thai và bị huyết khối tĩnh mạch. Tuy nhiên, nguyên nhân bệnh có thể không phải do thuốc tránh thai. Các nguyên nhân gây huyết khối tĩnh mạch bao gồm: Bệnh lý về tăng đông, bệnh lý về ung thư. Tất cả bệnh nhân ung thư có nguy cơ hình thành huyết khối tĩnh mạch cao gấp 6 lần bình thường. Do đó, có thể làm thêm các xét nghiệm cơ bản: siêu âm bụng, vú, tuyến giáp, khám phụ khoa. Xem có khối u ở tử cung chèn ép không. Sau đó, có thể làm xét nghiệm chuyên sâu hơn, nội soi, chụp cắt lớp.
Ngoài ra, cần xem có huyết khối tĩnh mạch não không? Cần chụp MRI sọ não. Điều trị huyết khối tĩnh mạch bao gồm 2 phương pháp là không dùng thuốc và dùng thuốc.
Trong khi đó, thủ thuật can thiệp tiêu sợi huyết chỉ áp dụng cho huyết khối cấp tính (không áp dụng với bệnh nhân này). Nếu cần, đặt filter tạm thời, sau khi bệnh nhân dùng thuốc chống đông sẽ rút filter.
Bệnh viện Đa khoa huyện Quốc Oai
Bệnh nhân nam 24 tuổi vào viện do hồi hộp, trống ngực, tức ngực. Tiền sử thiểu năng trí tuê, suy tim, viêm cơ tim. 5 tháng nay không tái khám. Sáng ngày vào viện, bệnh nhân mệt mỏi, tức ngực, hồi hộp trống ngực, đau bụng thượng vị.
Chẩn đoán cơn nhịp nhanh thất, suy tim, suy thận cấp, tiền sử viêm cơ tim.
Câu hỏi: Chẩn đoán đã hợp lý chưa? Hướng điều trị tiếp theo và dự phòng tái phát.
ThS.BS Nguyễn Xuân Tuấn - Trưởng khoa Thăm dò Điện sinh lý và điều trị rối loạn nhịp, Bệnh viện Tim Hà Nội cho biết, do bệnh nhân bỏ điều trị nên xuất hiện hồi hộp. Điện tâm đồ nhịp nhanh. Có thể là cơn tim nhanh, nhưng siêu âm không để lại rối loạn.
Nên chụp MRI tim cho bệnh nhân xem có sẹo không. Khả năng cao nhịp nhanh thất ở bên trái. 80 - 85% là nhịp nhanh thất bên trái. Trường hợp còn lại là quanh sẹo hoặc cơ nhú. Nhịp nhanh trên 200 là phải cấp cứu, không trì hoãn. Huyết áp tụt còn 80/50 mmHg. Có thể chỉ định sốc điện ngay. Ca này cần đặt sốc điện lên hàng đầu để giữ nhịp cơ bản.
Về việc xử trí vì sao bệnh nhân tụt SPO2, đờm, dãi nhiều, có thể là do vấn đề liên quan đến thuốc mê. Khi tiêm thuốc, để ngừng thở không bóp bóng kịp, SPO2 sẽ tụt. Có thể can thiệp bóp bóng sớm hơn. Về lâu dài, nên chụp lại MRI ca này để đánh giá sẹo cơ tim. Sau đó, loại bỏ nhịp nhanh thất. Thành công khoảng 85 - 90%.
Bệnh viện Đa khoa huyện Mê Linh
Bệnh nhân nữ 81 tuổi, vào viện ngày 23/9. Lý do vào viện chóng mặt. Sáng cùng ngày vào viện, mệt mỏi, xuất hiện nhiều cơn chóng mặt, không sốt không đau đầu. Ở nhà chưa xử trí gì. Tiền sử bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính.
Chẩn đoán: Nhịp thoát bộ nối chưa rõ nguyên nhân / bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính - tăng huyết áp.
Câu hỏi: Chẩn đoán và xử trí đã hợp lý chưa? Nguyên nhân gây nhịp thoát bộ nối ở bệnh nhân?
ThS.BS Nguyễn Văn Dần - chuyên gia nhịp học - Bệnh viện Tim Hà Nội cho biết:" Nguyên nhân rối loạn chức năng hệ thống truyền của cơ tim bao gồm: Thoái hoá đường dẫn truyền liên quan đến tuổi, nguyên nhân liên quan đến ngộ độc, quá liều các thuốc, tổn thương đường truyền cơ tim".
Do đó, cần đưa ra biện pháp chuyên sâu hơn. Để xử trí nhịp chậm ở bệnh nhân, cần tăng nhịp tim. Biện pháp bao gồm điều trị thuốc để tăng tần số tim cho bệnh nhân hoặc tạo nhịp tạm thời (tỷ lệ thành công cao). Tuy nhiên, không phải tất cả cơ sở y tế đều thực hiện được tạo nhịp tạm thời. Hiện tại, bệnh nhân chưa phải cấy máy tạo nhịp, nên theo dõi nội khoa.
