Khi phát hiện sự việc, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Thanh Hóa đã đề nghị cơ quan chức năng kiểm tra, xử lý.
Người đã chết vẫn phát sinh BHYT
Qua rà soát số liệu khám chữa bệnh cơ sở gửi lên cổng giám định đề nghị thanh toán, BHXH tỉnh Thanh Hóa phát hiện 5 trường hợp có thẻ BHYT phát sinh chi phí khám chữa bệnh BHYT sau ngày chết.
Cụ thể, người có mã thẻ BHYT là HT2383820220701, đã chết từ ngày 8/10/2020. Tuy nhiên, đến năm 2021 vẫn phát sinh 1 lần khám chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện Đa khoa TP Thanh Hóa, với chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm phải thanh toán là hơn 3,6 triệu đồng.
Người có mã BHYT: HT3383714020180, chết từ ngày 12/12/2020, nhưng đến năm 2021 phát sinh 1 lần khám chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện Mắt Bình Tâm (TP Thanh Hóa), với chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm phải thanh toán là hơn 6,4 triệu đồng.
Người có mã BHYT là HT2383821404418, chết ngày 8/1/2021, nhưng sau khi chết vẫn phát sinh 3 lần khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa Trí Đức Thành (huyện Yên Định, Thanh Hóa), với số tiền thanh toán BHYT là 560.970 đồng.
Người có mã BHYT là HT2383823559119, chết ngày 24/3/2021, nhưng sau khi chết vẫn phát sinh lượt khám chữa bệnh BHYT tại Phòng khám đa khoa Chợ Kho (thị xã Nghi Sơn, Thanh Hóa), với số tiền bảo hiểm phải thanh toán là 256.140 đồng.
Người có mã thẻ BHYT là HT2383822475369, chết ngày 11/1/2021, nhưng sau khi chết vẫn phát sinh chi phí khám chữa bệnh BHYT tại Trạm Y tế xã Triệu Lộc (huyện Hậu Lộc, Thanh Hóa) với số tiền bảo hiểm thanh toán là 52.900 đồng.
Cũng theo thông tin từ BHXH tỉnh Thanh Hóa, không chỉ xảy ra việc người đã chết vẫn phát sinh khám chữa bệnh, mà còn có tình trạng tách bệnh án của bệnh nhân từ 1 lượt khám thành 2, để thanh toán bảo hiểm.
Theo đó, qua rà soát của BHXH tỉnh Thanh Hóa, phát hiện trong 6 tháng đầu năm 2021, một số cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh này đã có hành vi vi phạm Luật BHXH. Đó là, tách bệnh án từ 1 lượt khám chữa bệnh của bệnh nhân thành 2 lượt khám để thanh toán, gây thiệt hại cho quỹ BHYT.
Tại Bệnh viện Mắt Bình Tâm (TP Thanh Hóa), trong 6 tháng đầu năm 2021, cơ quan chức năng phát hiện có tới 18 bệnh nhân đến khám, chữa bệnh 1 lần (mỗi bệnh nhân 1 lần). Tuy nhiên, bệnh viện này đã tách thành 2 lượt bệnh án, dẫn tới số tiền phát sinh gây thiệt hại cho quỹ BHYT gần 12,7 triệu đồng.
Còn tại Bệnh viện Mắt Lam Kinh (TP Thanh Hóa), phát hiện 17 bệnh nhân đến khám, chữa bệnh BHYT 1 lần, nhưng bệnh viện này đã tách thành 2 lượt bệnh án. Do đó, đã phát sinh tiền thanh toán, gây thiệt hại cho quỹ BHYT hơn 12,8 triệu đồng.
Hành vi làm thiệt hại đến quỹ BHYT của 2 cơ sở nêu trên với tổng số tiền hơn 25.500.000 đồng. Căn cứ vào quy định xử phạt hành chính trong lĩnh vực y tế, BHXH tỉnh Thanh Hóa đã có thông báo, đề nghị Thanh tra Sở Y tế tỉnh này kiểm tra, chấn chỉnh, có hình thức xử lý theo quy định của pháp luật.
Xử lý như thế nào?
Cung cấp thông tin cho Báo GD&TĐ, đại diện của BHXH tỉnh Thanh Hóa cho hay, sau khi rà soát, phát hiện sự việc nêu trên, đơn vị này đã từ chối toàn bộ chi phí đơn vị đề nghị thanh toán. Đồng thời, báo cáo bằng văn bản gửi Sở Y tế đề nghị kiểm tra, chấn chỉnh xử lý theo quy định.
Cũng theo BHXH tỉnh Thanh Hóa, để đảm bảo sử dụng hiệu quả và kiểm soát công tác chi khám chữa bệnh BHYT, BHXH tỉnh tiếp tục rà soát, phân tích, xác định các nguyên nhân làm gia tăng chi phí bất hợp lý. Xây dựng kế hoạch, giải pháp quản lý nhằm tối ưu hóa sử dụng nguồn kinh phí khám chữa bệnh BHYT.
Bên cạnh đó, tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, giám định công tác khám chữa bệnh BHYT, nhất là tại các cơ sở khám chữa bệnh có chi phí gia tăng bất thường. Kiên quyết từ chối thanh toán đối với những chi phí không hợp lý và những chỉ định trên mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán, điều trị bệnh.
Phối hợp với Sở Y tế Thanh Hóa chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện nghiêm quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật, nhất là trong việc chỉ định điều trị nội trú, chỉ định sử dụng thuốc và dịch vụ y tế.
Bên cạnh đó, thường xuyên nắm bắt tình hình để kịp thời điều chỉnh khi có bất thường. Tăng cường công tác thanh tra các cơ sở khám chữa bệnh lạm dụng, lợi dụng, trục lợi. Kiểm tra, đôn đốc các cơ sở y tế thực hiện nghiêm túc việc khám chữa bệnh, thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, bảo đảm thực hiện đúng dự toán được Chính phủ giao.
Hàng tháng, trên cơ sở chi tiết chi phí khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế, BHXH tỉnh này có công văn thông báo, nhắc nhở cơ sở khám chữa bệnh có các chỉ số gia tăng chi phí bất thường. Sau đó, đơn vị này sẽ gửi cho Sở Y tế để phối hợp, chỉ đạo, chấn chỉnh tình trạng nêu trên.
Hàng quý, BHXH tỉnh Thanh Hóa có văn bản báo cáo Chủ tịch UBND tỉnh về việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh. Tham mưu cho Chủ tịch UBND tỉnh về công tác chỉ đạo tăng cường sử dụng hiệu quả quỹ BHYT...
Sau khi phát hiện các sai phạm ở các cơ sở khám chữa bệnh như đã nêu trên, BHXH Thanh Hóa đã đề nghị Thanh tra Sở Y tế Thanh Hóa kiểm tra, chấn chỉnh và có hình thức xử lý vi phạm.
Sở Y tế Thanh Hóa cũng đã nhận được thông báo về những trường hợp người đã chết vẫn phát sinh chi phí khám, chữa bệnh BHYT và đang tiến hành kiểm tra, xử lý theo quy định.
