Đừng đổ hết lỗi quy trình lên đầu cá nhân

Đừng đổ hết lỗi quy trình lên đầu cá nhân

(GD&TĐ) - Trong những ngày qua, dư luận đặc biệt quan tâm tới vụ việc 5 cháu bé sơ sinh bị văng từ trên xe đẩy xuống đất để rồi phải theo dõi điều trị đặc biệt tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Đây là vụ tai nạn mới thoáng nghe có vẻ hy hữu, khó tin nhưng nếu tìm hiểu nguyên nhân sâu xa thì lại hoàn toàn không có gì bất ngờ và đã được báo trước. Điều đáng nói là lỗi hệ thống lại bị trút lên đầu một cá nhân và rất may Sở Y tế Hà Nội đã đánh giá đúng mức độ nghiêm trọng để thành lập tổ công tác rà soát toàn bộ quy trình điều dưỡng tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

Một trong những bé sơ sinh bị ngã. Ảnh: H.N.
Hai trong những bé sơ sinh bị ngã. Ảnh: H.N

Vụ tai nạn xảy ra lúc 9 giờ sáng ngày 14/7, một nữ điều dưỡng làm nhiệm vụ đón các bé từ phòng hậu sản đi tắm. Khi đón các cháu ở hai phòng 30, 32, do sơ suất trong lúc đẩy xe qua đoạn dốc trước cửa phòng 32, điều dưỡng trượt chân làm nghiêng đổ xe. Hậu quả là 5 bé nằm trên xe đẩy bị ngã văng xuống đất từ độ cao khoảng 1 mét và được theo dõi y tế đặc biệt. Vài ngày sau vụ tai nạn, thông tin về vụ việc được đăng tải trên báo chí trong đó nhấn mạnh quan điểm của lãnh đạo Bệnh viện  quyết tâm xử lí "cá nhân vi phạm" như: lập hội đồng kỉ luật, xử phạt nặng dù vô tình hay cố ý... Thoạt nghe thì việc xử phạt tức thì có vẻ làm dịu sự bức xúc của dư luận về lỗi tắc trách tới khó tin đối với những em bé chỉ vừa lọt lòng mẹ. Thế nhưng chỉ cần phân tích sơ những thông tin được báo chí phản ánh cũng có thể nhận thấy phía sau sơ suất cá nhân là một lỗi hệ thống nghiêm trọng.

Ảnh chụp đoạn hành lang xảy ra tai nạn cho thấy một đoạn dốc cao nối hai phần nền nhà vênh nhau về cao độ, được lát gạch đá hoa và cạo rãnh chống trơn trượt một cách thô sơ và cẩu thả. Tay không đi qua đoạn dốc này mà không để ý cũng dễ vấp ngã nhào nữa là phải đẩy chiếc xe có tới 5 cháu sơ sinh, tạm tính trọng lượng khoảng 15 kg. Nếu có ai tận mắt thấy hoặc đẩy thử mới thấy loại xe đẩy này mong manh thế nào. Bánh xe nhỏ trong khi thân xe được dựng từ những ống thép inox mỏng manh cao tới 1 mét khiến chiếc xe khi có tải trọng bên trên di chuyển ngật ngà ngật ngưỡng, nặng bồng nhẹ tếch và chỉ cần một chướng ngại nhỏ dưới đất cũng có thể khiến xe lộn nhào.

Chỉ cần quan sát "hạ tầng và phương tiện giao thông" trên đây cũng có thể thấy nhân viên điều dưỡng cũng là một nạn nhân trong tai nạn này. Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong những năm qua ở trong tình trạng quá tải trầm trọng. Giải pháp tình thế là trưng dụng hết các khu vực hành lang, sân chờ... chuyển đổi thành phòng bệnh. Đây là nguyên nhân chính phá vỡ kiến trúc nguyên thủy và khiến tạo ra các khu vực liên thông ngoắt nghoéo nối nhau chỉ bằng các khúc dốc gấp. Những chiếc xe vận chuyển trẻ sơ sinh không có sự chắc chắn cần thiết là nguyên nhân thứ hai góp phần gây nguy cơ tai nạn cao. Trong điều kiện "hạ tầng" như vậy thì lại không có một qui trình vận chuyển trẻ sơ sinh mang tính "qui chuẩn". Điều dưỡng đẩy xe tùy tiện lúc một người, lúc hai người mà không có qui định rõ ràng.

Sự can thiệp chấn chỉnh "lỗi hệ thống" kịp thời của Sở Y tế Hà Nội rất đáng hoan nghênh. Ngoài yêu cầu Bệnh viện Phụ sản Hà Nội nghiêm túc kiểm điểm làm rõ trách nhiệm, xử lí cá nhân và những người liên quan, Sở cũng yêu cầu bệnh viện rà soát lại qui trình chuyên môn, qui chế bệnh viện, thay đổi, bổ sung trang thiết bị, xe đẩy, chỉnh sửa hệ thống đường hành lang, đường nội bộ... Việc khắc phục những nguyên nhân sâu xa này mới hạn chế được tận gốc những tai nạn không thể chấp nhận trong bệnh viện.

Đức Duy

Tin tiêu điểm

Đừng bỏ lỡ