Ngày càng tinh vi
Tại Hội nghị cung cấp thông tin về BHXH, bảo hiểm y tế (BHYT) vừa diễn ra tại Hà Nội, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT thời gian qua ngày càng tinh vi, làm tổn thất quỹ, ảnh hưởng đến việc bảo đảm quyền lợi khám chữa bệnh của người tham gia BHYT. Qua kiểm tra, cán bộ BHXH đã phát hiện một số cơ sở y tế lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, cũng như quy định thông tuyến khám chữa bệnh giữa các bệnh viện tuyến huyện...
Điểm mặt chỉ tên những hành vi trục lợi quỹ BHYT, ông Sơn cho biết, một bệnh nhân bị cảm cúm với các triệu chứng đau đầu nhưng có thể được chỉ định đi chụp CT, nội soi tai mũi họng (vì ngạt mũi) hoặc chụp X-quang (vì nhức xương). Thậm chí có những phòng khám gần như 100% bệnh nhân đến đều được chỉ định nội soi tai mũi họng. Bên cạnh đó còn có tình trạng do được thông tuyến nên khá nhiều người có thẻ BHYT đã lợi dụng đi khám nhiều lần trong một ngày và trong một tháng. Thậm chí, có trường hợp đã bị phát hiện đi khám 27 lần trong tháng 7 vừa qua. Với số thuốc BHYT lĩnh được trong một lần khám, những người này đem bán tại các quầy thuốc với giá chỉ bằng một nửa giá thị trường...
Ngoài ra, ông Sơn còn cho biết thêm, một số cơ sở y tế lập hồ sơ, chứng từ khống để thanh toán BHYT với cơ quan BHXH, chẳng hạn như không có người bệnh đến khám chữa bệnh nhưng cơ sở khám chữa bệnh vẫn lập hồ sơ để thanh toán với cơ quan BHXH; hay bệnh nhân đến khám ngoại trú nhưng lập hồ sơ điều trị nội trú để thanh toán. Có cơ sở còn tách các đợt điều trị thành nhiều lần để đề nghị tránh vượt trần thanh toán; kéo dài ngày điều trị để lĩnh thuốc “khống” khi người bệnh đã ra viện...
Cần sớm liên thông giữa các cơ sở dữ liệu
Bàn về giải pháp hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, cũng như cần phải liên thông hệ thống giám định BHYT toàn quốc sẽ đảm bảo tính minh bạch trong sử dụng quỹ BHYT, cũng như giảm thiểu ý đồ “móc túi” quỹ BHYT của người có thẻ BHYT, thế nhưng ông Sơn thừa nhận, việc kết nối liên thông dữ liệu hệ thống giám định BHYT trên toàn quốc đến nay mới chỉ dừng lại ở kết nối, chứ chưa thể liên thông dữ liệu với nhau.
Theo ông Sơn, mặc dù đã có cổng cơ sở dữ liệu chung, hệ thống đường truyền máy móc đã đấu nối đến 99,5% các cơ sở y tế, nhưng quan trọng nhất là liên thông dữ liệu các danh mục chuẩn hóa từ các cơ sở đến nay lại chưa thể thực hiện được. Tính đến ngày 13/8, mới chỉ có 48% cơ sở y tế chuyển danh mục thuốc, 41% cơ sở chuyển danh mục dịch vụ kỹ thuật, 14% cơ sở chuyển danh mục vật tư y tế lên cổng. Trong đó, nhiều danh mục chuyển lên chưa được mã hóa. Đặc biệt, trong 17.000 dịch vụ kỹ thuật hiện nay mới chỉ có 1% dịch vụ được mã hóa. Do vậy, đến nay tính năng của hệ thống này vẫn bị tê liệt hoàn toàn.
Được biết, nhằm giảm thiểu tối đa việc trục lợi BHYT thời gian qua, BHXH Việt Nam đã phối hợp cùng Bộ Y tế xây dựng hệ thống thông tin giám định BHYT. Một trong những tiện ích của hệ thống này là có thể kiểm soát được lịch sử khám chữa bệnh của người bệnh, qua đó sẽ phát hiện được các trường hợp bất hợp lý. Hệ thống này vận hành tốt, sẽ là một trong những giải pháp quan trọng kiểm soát được tình trạng lạm dụng quỹ BHYT.
Cùng với đó, BHXH Việt Nam cũng đã nghiên cứu các giải pháp về cơ chế chính sách, để sửa đổi một số quy định pháp luật chưa phù hợp, tạo kẽ hở cho việc trốn đóng BHYT của các doanh nghiệp, đồng thời nâng mức xử phạt đối với các cá nhân, đơn vị trốn đóng BHYT. Phân định rõ trách nhiệm của cơ quan quản lý nhà nước các cấp; nhất là vai trò của UBND các tỉnh, thành phố trong việc chỉ đạo các sở, ngành liên quan tổ chức thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn...
