Bản in

Thời sự

Thứ Hai, 5/8/2019 20:36

Sự cố chạy thận tại Nghệ An: Hệ thống dẫn nước RO nhiễm khuẩn

PGS. TS Dương Đình Chỉnh - Giám đốc Sở Y tế Nghệ An chủ trì họp báoPGS. TS Dương Đình Chỉnh - Giám đốc Sở Y tế Nghệ An chủ trì họp báo

GD&TĐ - Qua quá trình kiểm tra, xác minh, Hội đồng chuyên môn đánh giá nguyên nhân xảy ra vụ tai biến chạy thận làm 6 bệnh nhân bị sốc xảy ra tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An là do hệ thống dẫn nước RO bị nhiễm khuẩn.

Nước RO lọc thận bị nhiễm khuẩn

Sáng 5/8, Sở Y tế Nghệ An tổ chức họp báo cung cấp thông tin về vụ tai biến chạy thận xảy ra tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An khiến 6 bệnh nhân bị sốc. Thông tin về diễn biến sự cố chạy thận, ông Nguyễn Xuân Hồng - Phó Giám đốc Sở Y tế Nghệ An - cho biết: Ngày 30/7, trong quá trình chạy thận, 6 bệnh nhân đang lọc máu tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An có biểu hiện rét run, sốt, mệt mỏi, khó thở. Các bệnh nhân đã được hạ sốt, ngừng lọc máu. Trong đó 3 bệnh nhân theo dõi không thấy triệu chứng nặng nên được cho về.

Ba bệnh nhân khác nặng hơn là bà Đặng Thị Trường (62 tuổi, ngụ xã Quỳnh Giang, huyện Quỳnh Lưu, Nghệ An), chị Nguyễn Thị Hường (33 tuổi, ngụ xã Kim Liên, huyện Nam Đàn, Nghệ An) và chị Hồ Thị Lộc (39 tuổi, ngụ xã Hưng Tây, huyện Hưng Nguyên, Nghệ An) đã được chuyển Khoa Hồi sức tích cực chống độc. Ngày 31/7, bệnh nhân Hường và Lộc được chuyển ra Bệnh viện Bạch Mai để cứu chữa. Đến nay, bệnh nhân Hường đã hồi phục.

Ngày 4/8, Hội đồng chuyên môn do Sở Y tế thành lập cùng với hai chuyên gia từ Bệnh viện Bạch Mai kết luận: Hệ thống RO có bộ phận sản xuất và tạo nước RO hoàn toàn bình thường, hệ thống dẫn nước RO đến các máy có những điểm nối và gấp khúc, tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển.

Tại buổi họp báo, đại diện Viện Sức khỏe nghề nghiệp và Mội trường Hà Nội - đơn vị đã thực hiện xét nghiệm mẫu nước RO chạy thận cho Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An cho biết, trong 3 mẫu nước được xét nghiệm thì mẫu số 3 (được lấy ở điểm cuối đường ống dẫn nước RO) có lượng vi khuẩn cao. Kết luận nước bị nhiễm khuẩn vượt ngưỡng.

TS Nguyễn Hữu Dũng - Trưởng khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Bạch Mai (thành viên Hội đồng chuyên môn) thông tin thêm: “Nước RO là nước tinh khiết chứ không phải là nước vô khuẩn. Hệ thống cấp nước lọc thận ở bệnh viện dài, nhiều đoạn gấp khúc làm ứ đọng nước kết hợp với các yếu tố khác khiến vi khuẩn có điều kiện phát triển. Những vi khuẩn này gặp yếu tố thuận lợi sẽ sinh sôi rất nhanh gây nhiễm khuẩn cho bệnh nhân. Điều này lý giải tại sao trong cùng một ca chạy thận 21 người chỉ có 10 người gặp sự cố và xảy ra ở ca thứ 3 trong khi 2 ca chạy thận trước đó không có bất thường”.

  • Hệ thống dẫn nước RO lọc thận bị nhiễm khuẩn là nguyên nhân gây sự cố

Đề nghị thay toàn bộ hệ thống dẫn nước RO

Thông tin thêm tại buổi họp báo, TS Nguyễn Hữu Dũng cho biết: Theo quy định của Bộ Y tế, việc kiểm tra, vệ sinh hệ thống chạy thận nhân tạo không quá 3 tháng cần phải được thực hiện 1 lần. Riêng ở Bệnh viện Bạch Mai, việc kiểm tra, vệ sinh được thực hiện 1 tháng/1 lần. Đợt hỗ trợ mới nhất của Bệnh viện Bạch Mai đối với Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An vào ngày 23/6. Thời điểm này, các chuyên gia của Bệnh viện Bạch Mai đã có cảnh báo về nguy cơ sự cố này và đề nghị thay thế hệ thống đường ống dẫn nước RO.

Ông Nguyễn Văn Hương - Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An thừa nhận có nhận được sự cảnh báo này nhưng “bệnh viện chưa kịp thay đường ống thì xảy ra sự cố”. “Sau sự cố này, chúng tôi sẽ cho thay toàn bộ hệ thống đường ống để bảo đảm an toàn”, ông Hương nói. Hệ thống lọc thận của BV Hữu nghị Đa khoa Nghệ An sử dụng đã 5 năm nay. Hệ thống được lắp đặt trước khi Nghị định số 36/2016/NĐ-CP ngày 16/6/2016 về quản lý trang thiết bị y tế và Nghị định số 169/2018/NĐ-CP ngày 31/12/2018 của Chính phủ sửa đổi bổ sung một số điều của NĐ 36/2016/NĐ-CP về quản lý trang thiết bị y tế có hiệu lực.

Hội đồng chuyên môn kiến nghị, Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An rà soát lại toàn bộ quy trình, hệ thống chạy thận nhân nhân tạo. Thay toàn bộ hệ thống dẫn nước RO theo tiêu chuẩn quy định... “Sự cố này hoàn toàn khác so với sự cố chạy thận xảy ra ở Hòa Bình. Sự cố chạy thận ở Hòa Bình là do hóa chất còn ở Nghệ An là do nước bị nhiễm khuẩn. Sau sự việc, Sở thành lập ngay tổ công tác xử lý sự cố y khoa xuống trực tiếp làm việc với bệnh viện. Sở sẽ làm rõ trách nhiệm và có hình thức kỷ luật thích hợp đối với các cá nhân, tập thể nếu có sai phạm”, Giám đốc Sở Y tế Nghệ An Dương Đình Chỉnh cho biết.

Trước đó, ngày 2/8, UBND tỉnh Nghệ An đã có văn bản giao Sở Y tế Nghệ An chỉ đạo thực hiện việc rà soát toàn bộ quy trình chạy thận nhân tạo để xác định chính xác nguyên nhân của sự cố nêu trên, triển khai khắc phục triệt để, bảo đảm tuyệt đối an toàn trước khi hệ thống chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa tỉnh hoạt động trở lại.

Ngọc Sơn

Tin tiêu điểm