Bản in

Thời sự

Thứ Ba, 15/8/2017 11:58

Vượt chi bảo hiểm y tế đang ở mức báo động

Vượt chi bảo hiểm y tế đang ở mức báo động

GD&TĐ - Đây là những thông tin được đại diện Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam đưa ra tại Hội nghị Cung cấp thông tin định kỳ về bảo hiểm y tế (BHYT), BHXH. 

Theo báo cáo của BHXH, hiện có tới 56/63 tỉnh, thành phố đã chi vượt quỹ khám chữa bệnh BHYT được sử dụng 6 tháng đầu năm với số tiền là trên 8.480 tỷ đồng. Trong đó, các địa phương chi vượt trên 100 tỷ đồng là: Nghệ An 627,2 tỷ đồng; Thanh Hoá 595,6 tỷ đồng; Quảng Nam 411,2 tỷ đồng; Quảng Ninh 288,8 tỷ đồng; Hải Dương 283,6 tỷ đồng; Hà Tĩnh 208,4 tỷ đồng…

Muôn vàn lý do bắt... nằm viện

Báo cáo của BHXH Việt Nam cho thấy, chỉ tính riêng 6 tháng đầu năm 2017, hệ thống thông tin giám định BHYT đã tiếp nhận 75,9 triệu hồ sơ điện tử với số tiền đề nghị thanh toán trên 39.304 tỷ đồng, tăng 9,5 triệu lượt khám chữa bệnh (14,3%) và tăng trên 10.000 tỷ đồng (30,1%) so với cùng kỳ năm trước. Từ ngày 21/4/2017, 63 tỉnh, thành phố đã áp dụng đầy đủ giá dịch vụ y tế có kết cấu tiền lương khiến cho cơ cấu chi quỹ BHYT đang có sự thay đổi.

Theo đó, ước chi từ quỹ BHYT cho thuốc đã giảm từ 43,69% xuống 36,02%, chi tiền khám và tiền giường từ 2,2% tăng lên 21,2% (từ 740,7 tỉ đồng tăng lên 9.214 tỉ đồng). Chi phí giường bệnh tăng cao, được xác định là do nhiều cơ sở khám chữa bệnh BHYT chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú hoặc kéo dài ngày nằm viện quá mức cần thiết.

Theo đại diện Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, hiện nhiều trạm y tế tuyến xã, bệnh viện tuyến huyện chỉ định nằm viện từ 3 - 5 ngày với các bệnh lý rất.. đơn giản như: Viêm họng cấp, viêm amidan cấp, mụn, mẩn ngứa, viêm chân răng, vết thương phần mềm...

BHXH Việt Nam cũng đã phát hiện ở nhiều cơ sở y tế, bệnh nhân không phải cấp cứu, không cần nằm giường hồi sức cấp cứu nhưng vẫn cho bệnh nhân nằm 1 - 2 ngày, thậm chí nằm đến lúc ra viện và thanh toán tiền giường hồi sức cấp cứu. Hoặc có không ít cơ sở khám chữa bệnh thay vì cho bệnh nhân đơn thuốc về điều trị tại nhà thì giữ bệnh nhân lại, phát thuốc bổ, vitamin để thêm ngày nằm viện, tăng thêm tiền giường.

Bên cạnh đó, một số cơ sở khám chữa bệnh lại tách nhiều hồ sơ trong một đợt điều trị để thanh toán thêm tiền khám bệnh, tăng số lượt để giảm mức chi bình quân. Trong 6 tháng đầu năm có 717.777 lần tách đợt điều trị, đề nghị thanh toán sai 6,9 tỉ đồng tiền khám và 4,4 tỉ đồng thuộc trách nhiệm cùng chi trả của người bệnh...

Cần sự quyết liệt

Cũng theo BHXH Việt Nam, hiện số người tham gia BHYT đạt 75,6 triệu (tăng hơn 6,7 triệu người so với cùng kỳ năm trước), kéo theo sự gia tăng chi bình quân/thẻ trên toàn quốc so với cùng kỳ là 21%. Có 33 tỉnh tăng trên 20%, trong đó Lạng Sơn, Bình Phước, Đắk Nông tăng trên 70%; Quảng Ngãi, Điện Biên, Kon Tum trên 60%. Có tới 56 tỉnh chi vượt quỹ khám chữa bệnh BHYT được sử dụng 6 tháng đầu năm trên 8.480 tỷ đồng như Nghệ An (627,2 tỷ - vượt 65% quỹ), Thanh Hoá (595,6 tỷ - vượt 52% quỹ), Quảng Nam (411,2 tỷ - vượt 82% quỹ), Quảng Ninh (288,8 tỷ - vượt 54% quỹ), Hải Dương (283,6 tỷ - vượt 44% quỹ)...

Trước tình hình trên, BHXH Việt Nam đã thực hiện nhiều giải pháp quản lý để kiểm soát chi BHYT. Cụ thể, BHXH Việt Nam sẽ chia các địa phương thành 3 nhóm: Nhóm các tỉnh vẫn tự kiểm soát được chi phí khám chữa bệnh và cân đối trong quỹ khám chữa bệnh của tỉnh; nhóm các tỉnh có chi phí tăng cao nhưng vẫn đạt yêu cầu cân đối quỹ theo kế hoạch của BHXH Việt Nam đã giao; nhóm các tỉnh có chi phí tăng cao đột biến, khó kiểm soát, mất cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT lớn cần chỉ đạo can thiệp, có giải pháp giám sát tình hình thực hiện ngay.

Ngoài ra, trên cơ sở dữ liệu từ hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH Việt Nam cũng đã phân tích các hồ sơ đề nghị thanh toán, phát hiện các trường hợp chỉ định không phù hợp với quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, thanh toán sai tiền giường, tiền khám bệnh, chỉ định quá mức cần thiết xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc kháng sinh, thuốc bổ trợ, chỉ đạo BHXH các tỉnh giám định, từ chối thanh toán trên 300 tỷ đồng.

Nhiều thông tin nghi vấn khác cũng đã được chuyển tới Bộ Y tế, BHXH các tỉnh, thành để kiểm tra làm rõ xem có tình trạng lạm dụng BHYT hay không và nếu đúng thì sẽ có biện pháp xử lý nghiêm.

Kể từ khi BHXH triển khai hệ thống thông tin giám định BHYT (tháng 4/2017), kết quả tỷ lệ liên thông dữ liệu bình quân từ đầu năm đến nay đạt 98,1%. Hệ thống đã thiết lập các quy tắc kiểm tra thẻ, mức hưởng, kiểm tra danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế, logic tính toán. Qua đó, BHXH đã phân tích các hồ sơ đề nghị thanh toán, phát hiện các trường hợp chỉ định không phù hợp với quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị, thanh toán sai tiền giường, khám bệnh, chỉ định quá mức cần thiết. Qua đó có 14 triệu hồ sơ ở trạng thái từ chối toàn bộ hoặc một phần, số tiền từ chối thanh toán trên 300 tỷ đồng.

Xuân Huy