Bản in

Thời sự

Thứ Tư, 12/7/2017 12:30

Áp dụng công nghệ có chặn được trục lợi bảo hiểm?

Việc triển khai ứng dụng công nghệ thông tin trong khám chữa bệnh giúp ngăn ngừa tình trạng trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT
Việc triển khai ứng dụng công nghệ thông tin trong khám chữa bệnh giúp ngăn ngừa tình trạng trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT

GD&TĐ - Tình trạng trục lợi bảo hiểm y tế (BHYT) có chiều hướng gia tăng trong thời gian qua. Điều này không chỉ tạo sự bất bình đẳng trong tầng lớp dân cư mà còn ảnh hưởng đến quỹ BHYT, bảo hiểm xã hội (BHXH). 

Để ngăn chặn tình trạng trên, thời gian qua cơ quan BHXH Việt Nam đã triển khai nhiều biện pháp, trong đó đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong khám chữa bệnh BHYT. Đây cũng là một trong những giải pháp để ngăn chặn hành vi gian lận trục lợi và đảm bảo quyền lợi cho người bệnh.

Hiệu quả bước đầu

Theo đại diện BHXH Việt Nam, một trong những công tác đạt hiệu quả cao mà ngành BHXH Việt Nam đã thực hiện là đưa vào Hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử. Bắt đầu chính thức đi vào hoạt động từ cuối tháng 6/2016. Hệ thống cung cấp các công cụ giúp cơ sở y tế khai thác thông tin, tra cứu thẻ BHYT, lịch sử khám chữa bệnh của người bệnh BHYT và quản lý thông tuyến trên phạm vi toàn quốc, giúp cho việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT hiệu quả, kịp thời hơn trước đây.

Hiện nay, hệ thống thông tin giám định BHYT đã kết nối với trên 12.000 cơ sở khám chữa bệnh BHYT từ tuyến xã đến trung ương. Với gần 150 triệu hồ sơ, bệnh án phải giám định mỗi năm, trên 22.000 loại thuốc, 18.000 dịch vụ kỹ thuật y tế, Hệ thống thông tin giám định BHYT vừa giúp giải quyết nhanh chóng, kịp thời chế độ cho người dân tham gia BHYT, vừa giảm áp lực đối với cán bộ BHXH, đảm bảo tính chính xác trong công tác giám định, minh bạch trong thanh toán BHYT, mang lại hiệu quả cao trong công tác quản lý và ngăn ngừa tình trạng trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT...

Đáng chú ý, theo Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, 4 tháng đầu năm 2017, qua Hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử đã bước đầu phát hiện những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sau giá dịch vụ, tách dịch vụ để thanh toán...

BHXH Việt Nam cũng phát hiện nhiều trường hợp trục lợi khám chữa bệnh BHYT. Cụ thể, đã phát hiện có 2.776 người với 160.374 lượt đi khám bệnh từ 50 lần trở lên, trong đó người khám nhiều nhất là 123 lần, 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở trở lên, với số tiền hơn 7,7 tỷ đồng.

Liên thông dữ liệu có chặn được trục lợi?

Hiện BHXH Việt Nam đang xây dựng, cập nhật các quy tắc giám định theo quy trình kỹ thuật của Bộ Y tế để Hệ thống phát hiện các trường hợp chỉ định không phù hợp, quá mức cần thiết, các hồ sơ thanh toán sai quy định; đồng thời, kiểm soát được giá thuốc, xác định được những cơ sở y tế gia tăng lượt khám, gia tăng chi phí bất thường để kịp thời kiểm tra, ngăn ngừa trục lợi BHYT.

Bên cạnh việc triển khai Hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử, mới đây, BHXH Việt Nam đã ban hành Kế hoạch số 2449/KH-BHXH về tập trung, thống nhất cơ sở dữ liệu và triển khai bộ công cụ tập trung dữ liệu ngành BHXH, đảm bảo liên thông giữa các phần mềm nghiệp vụ có nhiều điểm mới trong BHXH.

Theo đó, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo các đơn vị trực thuộc và BHXH các tỉnh, thành phố hoàn thiện các quy trình nghiệp vụ, đảm bảo cải cách hành chính, thực hiện giao dịch điện tử, liên thông, tập trung dữ liệu phục vụ việc quản lý, chỉ đạo điều hành và phục vụ người dân, doanh nghiệp.

Đặc biệt, qua việc liên thông dữ liệu của BHXH Việt Nam cũng góp phần ngăn chặn tình trạng trục lợi quỹ BHXH, BHYT, BHTN. BHXH các tỉnh, thành phố phải đồng bộ, liên thông, tập trung trong lĩnh vực thu, sổ thẻ, giải quyết, chi trả chế độ BHXH, BHYT, BHTN... Đồng thời, các đơn vị liên quan cần hoàn thiện quy trình thu, cấp sổ BHXH, thẻ BHYT đảm bảo đồng bộ, liên thông dữ liệu hộ gia đình; hoàn thiện quy trình giao dịch điện tử; xây dựng và hoàn thiện công cụ về giao dịch điện tử, quản lý thu, cấp sổ BHXH, thẻ BHYT; đảm bảo tập trung, đồng bộ, liên thông dữ liệu giữa các lĩnh vực, đáp ứng yêu cầu cải cách hành chính, tạo thuận lợi nhất cho các cá nhân, tổ chức...

Theo số liệu thống kê của BHXH Việt Nam, hiện nay số người tham gia BHXH bắt buộc là 13,16 triệu người; bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) là 11,24 triệu người; BHXH tự nguyện là 240 nghìn người; BHYT là 76,39 triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ 82,14% dân số. Riêng 5 tháng đầu năm 2017, toàn ngành đã giải quyết các chế độ BHXH cho 3,54 triệu lượt người, tăng 0,28 triệu lượt người (8,5%) so với cùng kỳ năm 2016. Tổng số tiền chi BHXH, BHYT, BHTN của toàn ngành là 99.073 tỷ đồng (tăng 2,8% so với cùng kỳ năm 2016).